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Brasília, 1º de abril de 2003
- 22h20
Orientações
da Anvisa e Cenepi para a Síndrome Respiratória
Aguda Grave (SRAG)
9. Condutas
de Laboratório e Normas de Biossegurança
Orientações
gerais de biossegurança na manipulação de
pacientes e de espécimes clínicos procedentes de
casos suspeitos
Enquanto não
estão bem definidos o agente etiológico e os aspectos
epidemiológicos acerca da transmissão, recomenda-se
alguns procedimentos de barreira de proteção, tais
como isolamento do paciente e utilização de equipamentos
de proteção individual (EPI), no sentido de minimizar
a transmissão para outras pessoas.
O caso suspeito
deverá usar máscara cirúrgica até
que seja excluída a possibilidade de tratar-se de SRAG.
A lavagem das mãos é a medida mais importante
na prevenção da disseminação de infecções,
inclusive as de transmissão respiratória, juntamente
com as demais medidas que serão descritas abaixo.
Cuidados
para pacientes suspeitos de SRAG
1. A manipulação de pacientes com suspeita clínica
de SRAG deverá obedecer às normas gerais de biossegurança,
não só para os profissionais de saúde envolvidos
no atendimento ao paciente, como para os técnicos de laboratório
que irão manipular as amostras biológicas colhidas,
sendo indispensável o uso de:
- avental
descartável, com mangas compridas, punho em malha ou
elástico, gramatura 50 g/m²;
- luvas de
látex, descartáveis, não estéreis
(luvas de procedimentos);
- máscara
de proteção facial, tipo respirador, para partículas,
sem manutenção, com eficácia na filtração
de 95% de partículas de até 0,3m (máscaras
N95). Poderá ser adquirida com válvula especial
para facilitar a respiração;
- óculos
de proteção, flexível, em PVC incolor,
leve, com adaptação ao nariz, lentes em policarbonato.
2. Ao ser
identificado um paciente com suspeita de SRAG, este deve ser avaliado
em uma sala separada até que sejam tomadas as medidas para
internação. Deve ser colocada máscara cirúrgica
no paciente até que o mesmo seja encaminhado para o hospital
de referência para internação.
Observação:
Para todos os contactantes com pacientes suspeitos de SRAG deve
ser feita higiene cuidadosa das mãos com água e
sabão abundantes. Pode ser usada solução
alcoólica como alternativa para lavagem das mãos.
3. A Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar deve ser imediatamente
notificada a fim de desencadear os procedimentos de controle
de infecção, tais como:
- precauções
padrão, por exemplo, lavagem de mãos;
- precauções
de contato (barreira de contato), por exemplo, aventais e luvas.
Deve ser incluída proteção ocular para
todos os profissionais de saúde que tiverem contato com
o paciente ou suas secreções; e
- precauções
respiratórias, isolamento do paciente e uso de máscara
N95 descartável para as pessoas que entrarem no local.
4. Estes pacientes
deverão ser isolados e acomodados preferencialmente em
quartos com banheiro privativo. Todos os profissionais envolvidos
na atenção ao paciente deverão usar máscara
N95. As máscaras cirúrgicas não são
recomendadas, dada a pouca proteção que dispensam.
5. Sempre
que possível, pacientes sob investigação
deverão estar separados dos que já têm o diagnóstico
confirmado.
6. Todo o
material usado nestes pacientes deve ser descartável. No
caso de reutilização, devem ser esterilizados. As
superfícies de contato deverão ser limpas com desinfetantes
de largo espectro, e de eficácia comprovada. O deslocamento
do paciente deve ser evitado, porém quando for deslocado
deverá usar máscara N95.
7. As luvas
não substituem a lavagem das mãos, as quais devem
ser lavadas antes e após cada contato com o paciente, após
cada atividade e após a retirada das luvas. Profissionais
de saúde são orientados a usar luvas na manipulação
de todos os pacientes, e estas devem ser trocadas após
cada contato com itens passíveis de contaminação,
tipo, secreção, máscaras. Da mesma forma
devem ser usados aventais e protetores oculares, para prevenção
de contaminação por aspersão acidental de
sangue e secreções respiratórias.
8. Medidas
de precaução também devem ser tomadas para
transporte, manipulação e descarte de resíduos.
Estes devem ser feitos em embalagens reforçadas para evitar
vazamentos e descartadas em segurança. Todo material, descartável
ou não, deverá ser esterilizado por calor úmido
ou por produtos químicos.
Coleta,
conservação e transporte de amostras
Em todos os
pacientes suspeitos de SRAG deverão ser colhidas amostras
de sangue, secreção de trato respiratório,
soro e, no caso de óbito, tecido para esclarecimento diagnóstico
(ver esquema em anexo). Da mesma forma, deverão
ser tomadas as medidas de precaução pelos profissionais
de laboratório, com a utilização dos EPI
e manipulação de amostras em ambiente de contenção
de risco biológico NB3. No caso das amostras de sangue
ou outras secreções relativas ao manejo clínico
do paciente, que serão processadas na própria unidade
hospitalar, observar os procedimentos de biossegurança
listados acima.
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Espécimes de trato respiratório
As amostras
de trato respiratório deverão ser colhidas no início
dos sintomas (cinco primeiros dias). Três tipos de espécimes
devem ser colhidos para isolamento viral ou bacteriano e PCR.
O aspirado de nasofaringe é o espécime de escolha
para a detecção de vírus respiratório.
A. Trato Respiratório Superior:
1. Coleta
de aspirado de nasofaringe-ANF:
- com o coletor apropriado, aspirar a secreção de
nasofaringe das 2 narinas. A aspiração pode ser
realizada com bomba aspiradora portátil, ou vácuo
de parede do hospital; não utilizar uma pressão
de vácuo muito forte. Pode também ser utilizado
como coletor um equipo de solução fisiológica,
acoplado a uma sonda uretral número 6.
- durante a coleta, a sonda é inserida através da
narina até atingir a região da nasofaringe quando
então o vácuo é aplicado aspirando a secreção
para o interior do coletor. Este procedimento deve ser realizado
em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda
para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa,
provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais
até obter um volume suficiente, aproximadamente 1 ml, de
ANF.
- após, colocar a sonda de aspiração do coletor
no frasco contendo 3 ml de meio fornecido pelo LACEN e aspirar
todo o meio para dentro do coletor. Retirar a tampa contendo a
sonda de aspiração e a sonda conectora de vácuo
e desprezar em saco apropriado para esterilização
por autoclavação. Fechar o frasco coletor utilizando
a tampa plástica que se encontra na parte inferior do coletor.
Vedar esta tampa com plástico aderente tipo Parafilm e
manter a 40C (não congelar).
- não insistir se a coleta não alcançar o
volume desejado (mais ou menos 1 ml), pois poderá ocasionar
lesão de mucosa.
- uma vez coletado, o aspirado deverá ser encaminhado ao
laboratório, individualizado em saco plástico, lacrado
e identificado adequadamente:
a) nome do paciente;
b) natureza do espécime;
c) data de coleta; e
d) cópia da ficha de investigação epidemiológica.
- o transporte do espécime ao laboratório deverá
ser realizado no mesmo dia da coleta, em caixa de isopor com gelo.
Excepcionalmente, o aspirado poderá ser estocado e preservado
a 4ºC (não congelar), por período não
superior a 24h. Não sendo possível, congelar a -70ºC
e enviar em gelo seco.
2 Coleta de
swab de nasofaringe e orofaringe (3 swabs)
- Swab de
nasofaringe - inserir o swab na narina, paralelamente ao palato
e deixar por alguns segundos, para absorção de secreção.
Colher swab nas duas narinas (um swab para cada narina).
- Swab de
orofaringe - Colher swab na área posterior da faringe e
tonsilas, evitando tocar na língua.
- após
a coleta, inserir os três swabs em um mesmo frasco contendo
3 ml de solução salina tamponada pH 7,2 (PBS) ou
caldo triptose fosfato, lacrar e identificar adequadamente o frasco.
Manter refrigerado a 4ºC.
Os swabs
a serem usados devem ser estéreis, ter a haste de plástico.
Não deverão ser usados swabs com haste de madeira
e/ou com alginato de cálcio.
B. Trato
Respiratório Inferior
No caso de haver necessidade de coleta de amostras de lavados
broncoalveolares, aspirados traqueais, ou de drenos pleurais,
estas deverão ser colocadas em 3 ml de meio de transporte
e seguir as recomendações para o ANF.
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Amostras
de Sangue
1. Todo o
procedimento para coleta e processamento das amostras de sangue
deverá seguir as orientações de biossegurança.
Deverá ser coletado uma amostra de soro, conforme abaixo
(A). A coleta para separação de linfócitos
deverá ser realizada somente em locais que possam realizar
esta separação.
2. A melhor
opção para coleta de soro é o uso do frasco
contendo um gel separador do plasma. Assim, o sangue não
precisa ser manipulado e pode ser transportado neste frasco.
A. Coleta
de soro : deverão ser colhidas amostras na fase aguda,
ou seja, nos cinco primeiros dias. Quando possível, deverão
ser colhidas novas amostras em três semanas. Colocar 5 a
10 ml de sangue total em tubo de centrífuga, deixar coagular,
centrifugar rapidamente e colocar todo o soro em frascos estéreis
com tampa externa e lacre interno. Manter refrigerado a 4ºC.
Enviar em caixa de isopor , com gelo reciclável. Se não
puder enviar em até 48 horas, deverá ser congelado
e enviado em gelo seco.
B. Coleta de leucócitos: colher 5 a 10 ml de sangue
em tubo com EDTA. Se possível, os leucócitos deverão
ser purificados por gradiente de separação. Caso
não seja possível, centrifugar o sangue e coletar
a camada entre o soro e as células vermelhas. Colocar em
frasco estéril com tampa externa e lacre interno e refrigerar
a 4ºC.
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Amostras
de Tecidos
1. As amostras
deverão ser colhidas assepticamente logo após o
óbito. Usar instrumentos estéreis separados para
cada órgão. Dividir cada amostra e colocá-las
em frascos estéreis com solução salina ou
meio de transporte para vírus ou bactérias, e em
formol ou parafina.
2. As amostras
colocadas em solução salina ou nos meios de transporte
deverão ser congeladas a -70ºC e transportadas em
gelo seco. Os tecidos fixados (em formol ou parafina) NÃO
devem ser congelados. Mantê-los refrigerados a 4ºC.
- Encaminhar
as amostras, imediatamente, ao Laboratório
Central de Saúde Pública-LACEN em caixa
de isopor com gelo, devidamente lacrada e identificada.
O LACEN por sua vez, por medidas de biossegurança,
deverá encaminhar a amostra imediatamente para:
Fundação
Oswaldo Cruz
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
Endereço: Av. Brasil, 4365 - Manguinhos
Rio de Janeiro -RJ CEP 21045-900
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Tão
logo seja identificado o agente etiológico da SRAG, e que
o mesmo possa ser manipulado sem grande contenção
de risco biológico, as amostras colhidas serão encaminhadas
para outros laboratórios de referência, os quais
serão divulgados oportunamente.
Quaisquer
outras informações acerca dos procedimentos laboratoriais
e de biossegurança, entrar em contato com:
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde
Pública/CENEPI pelos telefones: (61) 314-6352, (61) 314-6341
e (61) 314-6556.
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