Vigilância pós-  comercialização

Riscos e benefícios dos inibidores seletivos de COX-2: recomendações da Câmara Técnica de Medicamentos (CATEME)

Em 30 de novembro e 1° de dezembro de 2004, durante a 27ª reunião ordinária da Câmara Técnica de Medicamentos (CATEME), foi feita apresentação e discussão sobre o rofecoxibe e demais coxibes inibidores seletivos de COX-2, tema que foi incluído na pauta em função da então recente retirada do mercado, em nível mundial, do VIOXX® (rofecoxibe), e da preocupação com a segurança de outros medicamentos do mesmo grupo, já comercializados ou em via de comercialização no Brasil. Desta reunião saiu a versão preliminar de um documento, o qual foi revisado e ampliado na 28ª reunião ordinária daquela Câmara, realizada em 15 e 16 de fevereiro de 2005. Esse documento é aqui resumido, e deve subsidiar as decisões da Anvisa a respeito dos medicamentos dessa classe atualmente registrados no país, ou que aqui estejam sendo utilizados em pesquisas clínicas.

A CATEME considerou que existem evidências de eficácia dos coxibes como analgésicos e/ou antiinflamatórios para diversas indicações aprovadas no Brasil para os seguintes produtos:

A dose diária e tempo de uso variam conforme o produto e a indicação terapêutica. Considerou-se que não há prova conclusiva de eficácia e segurança na faixa pediátrica para os coxibes atualmente registrados no Brasil. Os coxibes não são considerados mais eficazes que os outros antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) para as indicações aprovadas. Quanto à segurança, de uma maneira geral, os ensaios clínicos com os coxibes mostraram uma incidência menor de complicações no trato gastrintestinal (TGI) superior que os comparadores utilizados (outros AINEs). Existem estudos que sugerem um aumento de eventos cardiovasculares associados ao uso de coxibes, ressaltando-se que tais eventos são farmacologicamente plausíveis para a classe dos coxibes. Por não existirem ensaios clínicos que comparem entre si, a segurança entre coxibes, é difícil se estabelecer se há uma variação de risco de RAMs cardiovasculares entre os diferentes medicamentos pertencentes a essa classe. De uma maneira geral parece que os riscos de RAMs cardiovasculares estão relacionados à dose e ao tempo de uso dos coxibes. Há outras RAMs associadas ao uso de coxibes, seja por efeito de classe dos mesmos, como a nefrotoxicidade, seja por reações raras e presumivelmente idiossincrásicas associadas a cada um deles, individualmente.

A CATEME sugeriu que fossem feitas as seguintes recomendações aos profissionais de saúde e aos consumidores quanto ao uso dos coxibes:

Recomendações para profissionais de saúde:

Recomendações Gerais:

• Tendo em vista recentes mudanças no conhecimento do perfil de segurança dos inibidores de COX-2, é indispensável que prescritores e dispensadores se mantenham constantemente atualizados quanto aos fármacos dessa classe terapêutica;
• O uso de coxibes deve ser considerado somente para pacientes com significante risco aumentado de sangramento gastrintestinal e sem risco simultâneo de doença cardiovascular;
• Não há estudos que demonstrem a segurança da utilização desses fármacos em pacientes menores de 18 anos;
• Pacientes tratados com qualquer inibidor seletivo de COX-2, e que tenham doença cardíaca isquêmica ou doença cardiovascular, devem ter seus tratamentos substituídos, tão logo seja possível, por inibidores não seletivos de COX-2;
• Para todos os pacientes, a alternativa de tratamento com inibidores não seletivos de COX-2 deve ser considerada à luz de uma avaliação individual de riscos e benefícios de inibidores de COX-2, em particular, de fatores de risco cardiovascular, gastrintestinal e outros;
• Prescritores devem ser alertados que para todos os AINEs, incluindo os inibidores de COX-2, deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor tempo necessário de tratamento;
• Para pacientes cujo tratamento foi substituído por AINEs não seletivos, deve-se considerar a possível necessidade de tratamentos gastroprotetores;
• Está contra-indicado o uso de inibidores seletivos de COX-2 em pacientes sob tratamento com ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetário;
• Monitoramento e notificação de RAMs observados em pacientes sob tratamento com inibidores de COX-2.

  Recomendações Específicas:

• Excluir a indicação de uso para a profilaxia de poliposes adenomatosas familiares com relação ao celecoxibe;
• O uso de valdecoxibe e parecoxibe está contra-indicado para pacientes que realizaram procedimentos cirúrgicos de revascularização do miocárdio;
• Considerar a interrupção de uso de valdecoxibe na presença de exantema cutâneo, lesão de mucosa ou qualquer outro sintoma indicativo de hipersensibilidade, pois foram observadas as seguintes graves reações cutâneas com esse fármaco: síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, em pacientes com ou sem história de alergia a sulfonamidas;
• Para o celecoxibe não utilizar doses diárias superiores a 400 mg e revisar os tratamentos nos quais são administradas doses diárias superiores a 200 mg.

Recomendações aos usuários:

• Nenhum antiinflamatório deve ser utilizado sem a devida prescrição de médico ou de cirurgião-dentista;
• Sempre solicitar esclarecimentos ao prescritor sobre os benefícios e riscos do tratamento;
• A dispensação de antiinflamatórios prescritos deve ser feita sob orientação de farmacêutico;
• Seguir rigorosamente a posologia conforme a prescrição determinada;
• Comunicar imediatamente ao médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de problemas durante o tratamento

A CATEME também recomendou as seguintes ações a serem tomadas pela Anvisa:

• Exigir que os produtores de medicamentos enquadrados como inibidores seletivos de COX-2 façam o protocolo na Anvisa de petição de “Notificação de Alteração de Texto de Bula”, contendo recomendações e advertências relacionadas aos riscos cardiovasculares e outros riscos tratados nesse documento;
• Retirar do texto de bula do celecoxibe a possibilidade de utilização de doses superiores a 400mg;
• Produzir documento informativo ao prescritor/dispensador e demais profissionais de saúde, recomendando o uso racional desses medicamentos. A divulgação desse documento poderá ser realizada por meio dos Conselhos Profissionais e as Associações de Classe;
• Revisar as indicações de uso aprovadas dos coxibes registrados no Brasil;
• Revisar as propagandas divulgadas pelos laboratórios brasileiros sobre os coxibes.

Outras recomendações de ordem mais geral dirigidas à prevenção de situações semelhantes no futuro, mas que não se aplicam exclusivamente ao caso dos coxibes, foram as seguintes:

• Criar e acrescentar um símbolo na embalagem/rotulagem/bula de medicamentos inovadores indicando que é um medicamento novo e que o conhecimento do perfil de segurança é limitado, necessitando atenção especial;
• Estimular a notificação voluntária de reações adversas dos profissionais de saúde, em especial para medicamentos novos;
• Promover o uso racional de medicamentos;
• Incentivar a realização de estudos independentes da indústria farmacêutica;
• Revisões sistemáticas de eventos adversos atualizadas continuamente com base em dados publicados e não publicados de ensaios controlados randomizados e estudos observacionais.

Brasília, 21 de fevereiro de 2005
Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa e Ensaios Clínicos
Unidade de Farmacovigilância