| Câmara
Técnica de Medicamentos - CATEME
Brasília, 28 de abril de
2005
Posicionamento da Anvisa quanto aos inibidores seletivos
de COX-2: atualização
A Anvisa divulgou, em 21 de fevereiro de 2005, o texto
“Riscos e benefícios dos inibidores
seletivos de COX-2: recomendações da Câmara
Técnica de Medicamentos (CATEME)”. Já
estava prevista para a pauta da reunião
da CATEME de 12 e 13 de abril a apresentação das
medidas tomadas pela Agência com respeito àquelas
recomendações. Na mesma pauta havia sido reservado
espaço a uma das empresas (Pfizer), fabricante do celecoxibe
(Celebra®), sobre o qual a CATEME recomendara que fosse excluída
sua indicação de uso para profilaxia de poliposes
adenomatosas familiares, para que ela apresentasse sua contra-argumentação.
O anúncio do FDA, em 7 de abril de 2005, de ter requisitado
à Pfizer que retirasse voluntariamente do mercado dos Estados
Unidos o Bextra (valdecoxibe) precipitou a divulgação
do posicionamento da Anvisa, originalmente previsto para após
a reunião da CATEME. Esta é uma atualização
do texto “Posicionamento
da Anvisa quanto aos inibidores seletivos de COX-2”,
divulgado na ocasião. Para seu melhor entendimento recomenda-se
a leitura prévia, nesta ordem, das recomendações
da CATEME, e do posicionamento da Anvisa. Seu foco está
em enumerar as medidas que a Anvisa tomou frente às recomendações
da CATEME.
No final do texto faz-se uma atualização sobre os
coxibes atualmente comercializados no Brasil, e esclarece-se o
posicionamento da Anvisa frente às recomendações
da CATEME após a reunião de 12 de abril. Para facilitar
a leitura o texto está organizado na forma de perguntas
e respostas.
1 - A CATEME fez uma série de recomendações
gerais e específicas sobre os coxibes. Quanto às
recomendações que diziam respeito às empresas,
como a Anvisa colocou isto em prática?
A Anvisa, por meio de sua Gerência de Medicamentos Novos,
Pesquisa e Ensaios Clínicos (GEPEC), enviou a cada uma
das empresas que detém registro de coxibe(s) no Brasil
(Merck Sharp & Dohme, Novartis e Pfizer) um ofício
solicitando que fossem cumpridas as recomendações
da CATEME aplicáveis a cada um de seus produtos, mas abrindo
a possibilidade de contestação, caso essa fosse
considerada pertinente. Veja-se, a título de exemplo, o
texto enviado (PDF)
a uma dessas empresas (Pfizer).
2 - As recomendações da CATEME
sugeriam uma atitude mais impositiva por parte da Anvisa. Por
que o encaminhamento não foi feito dessa forma?
A opção por não impor as modificações
mas sim solicitar que elas fossem atendidas se explica pelos seguintes
motivos:
a) já era de conhecimento da GEPEC que após
o pedido de cancelamento de registro, pela Merck Sharp &
Dohme, do Vioxx® (rofecoxibe), as empresas detentoras de
registros de coxibes já vinham protocolizando na Anvisa
“Notificações de texto de bula”, nas
quais se incluíam novas recomendações e
advertências relacionadas ao uso desses produtos;
b) na mesma semana de fevereiro de 2005, em que a CATEME se
reuniu e fez suas recomendações, ocorreram pronunciamentos
de outras agências reguladoras, ou de consultores dessas
agências. O tom dessas recomendações era
de que fossem feitas advertências em bula e restrições
de uso, mas não haviam propostas de retirada de produtos
do mercado. Um grupo de consultores da agência reguladora
FDA chegou mesmo a considerar que poderia ser revista a possibilidade
de volta ao mercado do Vioxx®. A GEPEC considerou que seria
benéfico tanto a prescritores como usuários, para
evitar confusão ligada a informações procedentes
de diferentes agências que eventualmente parecessem contraditórias,
que as advertências e restrições de bula
fossem, dentro do possível, harmonizadas internacionalmente
não só quanto ao conteúdo, mas também
quanto ao texto;
c) considerou-se que as empresas deveriam ter o direito de contestação.
Da maneira como foi feito o encaminhamento, contestações
poderiam ou não ser acatadas pelas empresas, cabendo
nesse momento, se considerada pertinente, uma eventual imposição
pela Anvisa.
3 - A CATEME colocou de forma incisiva em
suas recomendações que a Anvisa deveria exigir que
as empresas alterassem os textos de bula de seus produtos que
contivessem coxibes, incluindo recomendações e advertências
relacionadas aos riscos cardiovasculares e de outras naturezas.
Isso foi feito?
Conforme já foi citado no item “a” da resposta
acima, tais alterações de textos de bula já
vinham sendo notificadas mesmo antes da reunião da CATEME
de fevereiro.
4 - Houve contestações das
empresas com relação às recomendações
da CATEME?
Sim, por parte da Merck Sharp & Dohme e da Pfizer. A Novartis
não contestou por considerar já ter atendido a todas
elas, já que a bula do Prexige® (lumiracoxibe), que
ainda não é comercializado no Brasil, foi aprovada
após o episódio do Vioxx®.
5 - Tais contestações foram
levadas a conhecimento da CATEME?
Sim, na sua 29ª reunião, realizada em 12 de abril
de 2005. A CATEME reviu, por exemplo, sua recomendação
de “Excluir a indicação de uso para a profilaxia
de poliposes adenomatosas familiares com relação
ao celecoxibe”, aceitando como correta a indicação
que consta no texto de bula do Celebra®. Esta é de
“redução no número de pólipos
adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares
(FAP), como um adjunto aos cuidados usuais (por exemplo, vigilância
endoscópica, cirurgia). Não se sabe se existe algum
benefício clínico na redução no número
de pólipos colorretais em pacientes FAP. Também
não se sabe se os efeitos do tratamento com Celebra®
persistirão depois da descontinuação do mesmo.
A eficácia e segurança do tratamento com Celebra®
em pacientes com FAP por mais de seis meses não foi estudada”.
A CATEME também reviu o texto de uma de suas recomendações
gerais, que ficou de que “o uso de coxibes pode [ao invés
de “deve”] ser considerado [excluiu-se a palavra “somente”]
para pacientes com significante risco aumentado de sangramento
gastrintestinal desde que não haja risco simultâneo
elevado [omitiram-se as palavras “e sem risco simultâneo”]
de doença cardiovascular. Nem todas as contestações,
porém, foram aceitas.
6 - Uma recomendação da CATEME
foi que a Anvisa produzisse um documento informativo ao prescritor/dispensador
e demais profissionais de saúde recomendando o uso racional
desses medicamentos, cuja divulgação poderia ser
realizada por meio de conselhos profissionais e associações
de classe.
A Anvisa estava finalizando tal documento, que objetivava divulgar
inicialmente para as sociedades médicas, por meio da Associação
Médica Brasileira (AMB). Não se pretendia divulgá-lo
antes da reunião de abril da CATEME, na qual estava agendada
a discussão dos contra-argumentos apresentados pelas empresas
às recomendações daquela Câmara. O
documento, quando divulgado, incluirá a posição
atualizada da Anvisa, incorporando também a suspensão
temporária da fabricação e comercialização
do Bextra®. Como o assunto é polêmico e não
há consenso sobre alguns de seus aspectos, é provável
que a divulgação desse documento seja, pelo menos
inicialmente, eletrônica, o que permitirá atualizações
sempre que for necessário.
7 - Outra recomendação da
CATEME foi a de revisão das propagandas divulgadas pelos
laboratórios brasileiros sobre os coxibes.
Na Anvisa existe uma Gerência de Monitoramento e Fiscalização
de Propaganda, Publicidade, Promoção e Informação
de Produtos sujeitos à Vigilância Sanitária
(GPROP), a qual exerce monitoramento
de propaganda de medicamentos. Da forma como está organizado,
esse monitoramento permite detectar eventuais irregularidades
com a propaganda de medicamentos sem que seja necessário
um tratamento especial para os coxibes.
8 - Foram feitas pela CATEME recomendações
de ordem geral não aplicáveis exclusivamente ao
caso dos coxibes. Que foi feito quanto a elas?
Foram cinco essas recomendações:
a) A de “criar e acrescentar um símbolo na embalagem/rotulagem/bula
de medicamentos inovadores indicando que é um medicamento
novo e que o conhecimento do perfil de segurança é
limitado, necessitando atenção especial”
exige modificação da regulamentação
vigente, que é a Resolução
RDC n° 140, de 29 de maio de 2003. Esta sugestão
está no momento sendo discutida internamente.
b) A de “estimular a notificação voluntária
de reações adversas dos profissionais de saúde,
em especial para medicamentos novos” é atribuição
da Unidade de Farmacovigilância
(UFARM), e já é feita rotineiramente. Após
o episódio de retirada do comércio do Vioxx®
aquela Unidade recebeu um aumento de notificações
de reações adversas associadas aos coxibes, o
que se atribui à divulgação do fato, tanto
por Alertas da própria UFARM como pela própria
imprensa leiga.
c) A de “promover o uso racional de medicamentos”
também já é feita pela Anvisa, por meio
de sua Gerência de Vigilância em Serviços
de Saúde (GVISS), desde 2002. Desde aquele ano vêm
sendo promovidos cursos regionais para docentes multiplicadores
do método PBL (problem-based learning) para
o ensino do uso racional de medicamentos. Esses cursos já
foram realizados em todas as regiões do país,
e já formaram mais de 400 docentes de Medicina, Farmácia
e Odontologia, que por sua vez estão multiplicando o
uso racional de medicamentos para recém-formados e prescritores
de Unidades Básicas de Saúde.
d) A de “incentivar a realização de estudos
independentes da indústria farmacêutica”
é sem dúvida interessante e importante, mas de
difícil implementação, considerando os
custos envolvidos, e depende de uma infra-estrutura ora não
existente. É questionável também se esse
papel caberia à Anvisa ou a outro órgão
governamental.
e) A de “revisões sistemáticas de eventos
adversos atualizadas continuamente com base em dados publicados
e não publicados de ensaios controlados randomizados
e estudos observacionais” também é uma recomendação
que requererá tempo, além de recrutamento e capacitação
de pessoal para poder ser viabilizada.
9- Com a retirada do mercado do Vioxx®
em outubro de 2005 e a recente suspensão de comercialização
do Bextra® e Bextra® IM/IV, quais os coxibes que permanecem
no mercado brasileiro hoje em dia?
Hoje permanecem no mercado apenas o celecoxibe (Celebra®)
e o etoricoxibe (Arcoxia®). O lumiracoxibe (Prexige®)
é registrado mas não foi ainda comercializado.
10 - Como a Anvisa deverá
proceder daqui para frente quanto aos coxibes? Seguirá
ao pé da letra as recomendações da CATEME?
Será mais rigorosa, ou menos?
A Anvisa, de acordo com as recomendações de seus
consultores vinha seguindo uma linha de conduta quanto aos coxibes
que enfatizava a correção das informações
pertinentes às indicações aprovadas dos produtos,
e à segurança de seu uso. Também fazia parte
dessas recomendações o esclarecimento aos prescritores
e usuários sobre benefícios e riscos associados
a esses medicamentos. A Anvisa não considera que deva fugir
dessa linha de conduta que, aliás, é a que vem sendo
seguida pela maioria das agências reguladoras internacionais.
A recomendação do FDA de que o fabricante do Bextra®
retirasse aquele medicamento do mercado dos Estados Unidos foi
seguida pelas demais agências, inclusive a Anvisa, mas com
a cautela de fazê-lo de forma temporária e, portanto,
passível de revisão. A Anvisa respeita e valoriza
muito as recomendações de seus consultores, mas
é dela a responsabilidade das decisões. Conforme
se pôde verificar nesse texto a maioria das recomendações
feitas pela CATEME já foram implementadas, ou estão
em processo de ser. Novas evidências sobre a segurança
dos coxibes vêm sendo produzidas, e elas poderão
influir nas decisões da Anvisa. É possível
que a Anvisa vá divergir em alguns pontos das recomendações
da CATEME, mas é improvável que tais divergências,
se ocorrerem, sejam de grande magnitude, ou em oposição
a elas.
11- E quanto aos demais antiinflamatórios
não-esteroidais que não são coxibes? Não
há preocupação nenhuma quanto à sua
segurança?
O episódio do Vioxx® suscitou, internacionalmente,
uma grande preocupação com a segurança não
só dos inibidores seletivos de COX-2, mas também
com a de outros antiinflamatórios não-esteroidais.
A Anvisa está atenta a esse fato, e também está
ou estará tomando medidas relativas à revisão
da propriedade e correção das informações
sobre eficácia e segurança dos demais antiinflamatórios
nos textos de bula, e na divulgação dessas informações
em documentos informativos para prescritores, dispensadores, outros
profissionais de saúde, e para o público leigo.
Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa
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