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Aspectos de Segurança no Ambiente Hospitalar

INTRODUÇÃO

O Dr. Samuel Dwane Thomas, residente em urologia do Hospital Episcopal na Filadélfia – EUA, estava realizando uma cirurgia denominada prostatectomia transuretral usando para isso um instrumento conhecido como ressectoscópio. Repentinamente, na metade da operação, o instrumento falhou e o Dr. Thomas sofreu uma severa queimadura de origem elétrica, afetando diretamente a córnea de seu olho direito (1).

Acidente no ambiente hospitalar é fato. Estes envolvem como citado no exemplo acima, o profissional da área da saúde como também pacientes, visitantes, instalações e equipamentos. Muitos acidentes acarretam vários tipos de prejuízos, sendo que destes, alguns dão origem a ações legais movidas entre os envolvidos. Essa situação tem ocorrido e sido registrada, com frequência, em países desenvolvidos. Visando compreender a origem destas lamentáveis situações, será apresentado um breve histórico sobre a evolução da estrutura hospitalar que atende a grandes populações.

Para uma pessoa da Idade Média, seria inconcebível um tratamento médico da própria casa. Onde o doente poderia ser melhor tratado? Quem lhe poderia dispensar mais cuidados pessoais do que a própria família e os próprios empregados? E, se não havia hospitais para os ricos, que podiam chamar o médico a sua casa, muito menos para as pessoas do povo. O número de indigentes, com rendas contrastantes na época, deve ter sido imenso. Quando um deles não podia mais agüentar de pé, havia ainda o problema de achar um lugar para morrer, ou ainda, para ocultar sua enfermidade, de estigmas como a lepra ou a sífilis, que o faziam intocável.

Quem abrigaria um estranho? Só as pessoas para quem as coisas do mundo e as classes sociais nada significassem. Isto é, somente os monges católicos sem seus mosteiros. (2). Das raízes da hospit, hospites (estranho, forasteiro) viria o nome hospitium, que alguns monges atribuiam ao lugar em que alojavam os enfermos itinerantes que lhes vinham pedir pousada. Das mesmas raízes viriam palavras como hóspede, hospital, hotel, hospício.

Analisando suas origens vemos, portanto, que o hospital era tido apenas, como um retiro de indigentes enfermos. Muitos, aliás, ainda o são, embora se dispensem aos internados atenções médicas condizentes com a situação da época. O primeiro hospital brasileiro, que existe até hoje, foi fundado com esse objetivo, sendo esta a causa do seu nome: Santa Casa de Misericórdia, em Santos, iniciativa de Brás Cubas, em 1543. Como todos os outros da época, principalmente na Europa, estava subordinados à Igreja Católica. Os hospitais subordinados ao Islã, também existiam e, eram superiores em condições de higiene, cuidados, instalações e medicamentos, sendo que o mais pretensioso foi fundado no século X. (2,3).

Entretanto, foi só a partir do século XVIII, na Europa, que as autoridades civis começaram a construir e administrar hospitais, principalmente em Paris, Londres e Roma. Sociedades beneficentes, mantidas pelas classes dominantes, também passaram a dar sua contribuição. Em Hamburgo, lojistas construíram um sanatório para portadores de varíola; os mercadores de seda de Bolonha fundaram o Hospital dos Inocentes.

Se vivesse hoje, aquele mesmo paciente rico da Idade Média acharia inconcebível, talvez, que não o tratassem em um hospital. O que causou a reviravolta? Certamente, os avanços tecnológicos, os cuidados dispensados aos pacientes que vêm sendo aperfeiçoados a cada dia, as técnicas cirúrgicas inovativas, novos procedimentos e equipamentos de diagnóstico, os avanços farmacológicos e a melhor compreensão dos processos das doenças.

O amplo uso desses recursos também fez com que fosse introduzida nos hospitais uma complexidade de equipamentos e fármacos geradores de risco aumentando, no entanto, a possibilidade de erros de procedimentos e uso incorreto dos mesmos (4).

Nesse ponto, é importante mencionar algumas definições e afirmações relacionadas a erros:

"O erro humano e uma decisão ou comportamento indesejável que reduz ou tem potencial para reduzir a eficácia, segurança ou performance de um sistema"(5);

"Erro de operação é a principal fonte de risco para hospitais que usam equipamento biomédico" (6);"...no mínimo, metade de todas as lesões ou mortes de pacientes relacionadas a equipamentos médicos envolvem o mau uso ou erro de operação feito pelo pessoal do hospital, incluindo falha ao seguir as instruções do fabricante" (7).

O futuro reserva aos profissionais que atuam na área da saúde, equipamentos e instrumentos mais sofisticados, bem como responsabilidades adicionais. Dentre outras coisas, esses profissionais deverão estar plenamente conscientes das possibilidades e riscos desses novos recursos, devendo, portanto, em conjunto com a instituição, examinar cuidadosamente cada risco e determinar a melhor forma de gerenciá-lo.

Em 1983, nos Estados Unidos, ocorreram 1.000.000 de incidentes com prejuízos na área hospitalar, dos quais 200.000 envolveram alguma forma de negligência (8). Em 1989, o uso intensivo dos equipamentos médico-hospitalares, no mesmo país, resultou em torno de 10.000 acidentes (1 a cada 52 minutos), com um saldo de 1000 mortes (9).

Na Suécia, durante os anos de 1984 e 1985, foram analisados 306 equipamentos defeituosos que causaram acidentes fatais ou com sérias conseqüências. Verificou-se que 21% dos acidentes foram relacionados à manutenção incorreta, 26% com uso indevido e 46% com problemas de desempenho (10).

Cabe ressaltar que as conseqüências financeiras desses acidentes envolvem considerável soma em indenizações, devido a ações legais movidas por pacientes, os quais recebem alguma forma de dano quando sob cuidados do hospital (11, 12, 13). Veja o Apêndice E.

Assim, este documento pretende colaborar para a redução de todas as fontes de risco, englobando os cuidados com pacientes, funcionários e visitantes, bem como com os recursos e patrimônio da instituição hospitalar.

1. Diagnóstico inicial da segurança no ambiente hospitalar

O principal objetivo de um hospital é a prestação de serviços na área da saúde, com qualidade, eficiência e eficácia. Uma breve introdução ao assunto é dada a seguir:

Qualidade: Aplicação apropriada do conhecimento disponível, bem como da tecnologia, no cuidado da saúde. Denota um grande espectro de características desejáveis de cuidados, incluindo eficácia, eficiência, efetividade, equidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequação e qualidade técnico-científica.

Eficácia: A habilidade do cuidado, no seu máximo, para incrementar saúde.

Eficiência: A habilidade de obter o máximo de saúde com um mínimo custo.

Efetividade: O grau no qual a atenção à saúde é realizado.

Isto não pode ser alcançado sem a administração efetiva de um programa de prevenção de acidentes que proporcione condições ambientais seguras para o paciente e para os profissionais que aí desenvolvem suas atividades de trabalho.

O Hospital deve desenvolver continuamente essa política, assegurando que gerentes e funcionários estejam cientes de suas responsabilidades na redução de riscos e acidentes. Devem promover e reforçar práticas seguras de trabalho e proporcionar ambientes livres de riscos, em acordo com as obrigatoriedades das legislações municipais, estaduais e federais.

A complexidade dos temas que envolvem à segurança no ambiente hospitalar, exige um tratamento multiprofissional, tanto para a tomada de decisões técnicas, como para as administrativas, econômicas e operacionais. Os diversos profissionais, em especial os gerentes e diretores, visando avaliar suas posturas frente aos temas de segurança no ambiente de trabalho, devem analisar os seguintes aspectos:

1. As obrigações legais referentes a segurança do trabalho estão sendo cumpridas? Estão resultando em níveis de segurança aceitáveis?
2. Os profissionais da área clínica estão utilizando equipamentos tecnologicamente compatíveis com a demanda? Sabem operá-los adequadamente?
3. Existem no hospital, programas de treinamento e reciclagem adequados para uso da tecnologia médica?
4. O hospital possui equipe de manutenção? Essa equipe possue os recursos necessários para a manutenção de equipamentos médicos e de infra-estrutura? É realizada a manutenção preventiva dos equipamentos vitais?
5. Possui Brigada Contra Incêndio (BCI)? Possui sistemas automáticos para extinção de incêndio? São eficientes e suficientes?
6. Possui sistema de geração de energia elétrica de emergência?
7. Os custos gerados com acidentes envolvendo funcionários e pacientes no ambiente hospitalar estão compatíveis com os investimentos feitos nas áreas de aquisição, treinamento e uso de tecnologias?
8. Os funcionários usam os equipamentos de segurança? São suficientes? Os riscos ambientais estão identificados e corrigidos?
9. Os funcionários utilizam adequadamente suas ferramentas de trabalho? São suficientes para garantir o funcionamento seguro dos equipamentos e sistemas?
10. Os pacientes e visitantes recebem algum tipo de orientação sobre como agir em caso de incêndio?
11. Existem no hospital, profissionais com dedicação exclusiva na área de segurança?
12. Existem em seu hospital todos os projetos de arquitetura e engenharia atualizados que possibilitem a tomada de decisões com maior precisão e segurança?
13. O hospital possui planos de emergência para enfrentar situações críticas como falta de energia elétrica, água, incêndio e inundações?
14. Existe no hospital uma lista de empresas prestadoras de serviços, que estejam aptas a prestar serviços aos equipamentos e instalações de acordo com as normas de segurança aplicáveis?
15. Existe no hospital a ficha cadastral dos equipamentos existentes que indique a periodicidade dos testes de segurança e de desempenho dos mesmos?
16. São feitas, frequentemente, pelo menos mensalmente, reuniões com a comunidade de saúde, para discutir problemas de segurança existentes em sua unidade de saúde?

1. Atitudes profissionais para o gerenciamento da segurança

   Todos os níveis de gerenciamento devem, constantemente, reforçar as regras e regulamentos de segurança, estar alerta e identificar as práticas e condições inseguras, tomando, imediatamente, atitudes apropriadas para corrigir irregularidades.

   Os gerentes e supervisores têm a responsabilidade de zelar para que ambos, ambiente e funcionário, apresentem-se em condições adequadas de segurança e devem considerar a prevenção de acidentes como uma parte normal de suas atividades rotineiras.

   A responsabilidade pelas questões de segurança está necessariamente atrelada aos funcionários. Cada um deles deve seguir as práticas de segurança no trabalho, através do uso de regras e regulamentos anunciados pelo programa de segurança do hospital.

   É preciso estar constantemente alerta para os riscos de acidentes em qualquer local do hospital, comunicando à sua supervisão qualquer eventualidade, prática ou condição insegura.

    

2. O SESMT, a CIPA e a segurança

São obrigadas a manter os Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do trabalho (SESMT) e as Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPA) as empresas privadas e públicas (incluindo os hospitais) que possuem empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

São responsabilidades inerentes à CIPA e SESMT:

1. zelar pela saúde e integridade física do trabalhador;
2. revisar todos os acidentes envolvendo visitantes, pacientes e funcionários, bem como manter relatórios e estatísticas de todos os danos;
3. investigar e analisar acidentes, recomendando medidas preventivas e corretivas para evitá-los;
4. apoiar a área gerencial como consultor na área de segurança do trabalho e atividades afins;
5. coordenar e treinar a equipe de Brigada Contra Incêndio, bem como a população envolvida em situações de incêndio.

Recentemente, através da Portaria nº 5 de 17 de agosto de 1992, do Ministério do trabalho, ficou estabelecido que a CIPA terá como obrigatoriedade adicional a confecção de denominado "Mapa de Riscos". Esse mapa deverá ser confeccionado com auxílio do SESMT e terá como finalidade básica fazer uma representação gráfica do reconhecimento dos riscos existentes nos diversos locais de trabalho, a conscientização e informação dos trabalhadores através da fácil visualização dos riscos existentes na Empresa.

Os riscos serão simbolizados por círculos de três tamanhos: pequeno com diâmetro de 2,5 cm; médio com diâmetro de 5 cm e grande com diâmetro de 10 cm, conforme sua gravidade e em cores, conforme o tipo de risco, relacionados no quadro seguinte (Fonte: Portaria nº 5, de 17.08.92, do Diretor do Departamento Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, publicada no Diário Oficial da União em 20.08.92).

Esses círculos serão representados em planta baixa ou esboço do local de trabalho analisado. O "Mapa de Riscos", completo ou setorial, permanecerá afixado em cada local analisado, para informação dos que ali trabalhem.

Após a identificação dos riscos, a CIPA encaminhará á direção da empresa, um relatório descrevendo a situação e aguardará a manifestação por parte da empresa, em um prazo de no máximo 30 dias. Havendo necessidade de medidas corretivas, a direção estabelecerá o prazo para providenciar as alterações propostas, através de negociação com os membros da CIPA e SESMT da empresa. Esses prazos e datas deverão ficar registrados em Atas da CIPA.

Descrever os aspectos legais da Segurança no Ambiente Hospitalar é possível, desde que seu desenvolvimento seja mostrado a partir de fatos ocorridos nas várias atividades profissionais ocorridas em outras épocas. Para tanto, a tabela 1 apresenta uma resumida evolução histórica dos direitos e conhecimento adquiridos pelos trabalhadores no mundo.

No Brasil, o fato marcante na legislação trabalhista se deu em 1943, através do Decreto 5452, de 1º de maio de 1943, e atualmente as formas de dirimir as questões legais referentes à segurança dos trabalhadores foram traduzidas nos conteúdos da Lei nº 6.514 de 22 de dezembro de 1977.

No Brasil, o direito dos trabalhadores à segurança e medicina no trabalho é garantido pela Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977. Essa lei altera o Capítulo V do Título II da Consolidação da Leis do Trabalho no que se refere à Segurança e Medicina do Trabalho. Sua regulamentação foi feita através da Portaria nº 3.214 de 08 de junho de 1978, do Ministério do Trabalho.

Essa portaria aprova as Normas Regulamentadoras (NR) do Capítulo V do Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho relativas à Segurança e Medicina do Trabalho e por um conjunto de textos suplementares (leis, portarias e decretos) decorrentes de alterações feitas nos textos originalmente publicados.

Para que uma orientação genérica seja dada sobre o tema, estão listados no Apêndice A 16 títulos das seções que compõem a Lei 6.514/77 e os títulos das 27 Normas Regulamentadoras que compõem a Portaria nº 3.214/78. Outras informações legais de igual importância são obtidas de decretos, leis e outras portarias, também relacionadas no Apêndice A. Esse apêndice tem por finalidade informar ao leitor um pouco mais sobre os aspectos legais que orientam empresas e trabalhadores nos assuntos de segurança no ambiente de trabalho.

O SESMT e a CIPA são instrumentos que os trabalhadores e as empresas dispõem para tratar da prevenção de acidentes e das condições do ambiente de trabalho. Esses órgãos protegem a integridade física do trabalhador e de todos os aspectos que potencialmente podem afetar sua saúde.

A CIPA e o SESMT são regulamentados legalmente pelos artigos 162 a 165 da CLT e pela Portaria 3214/78 baixada pelo Ministério do trabalho, em suas NR-5 E NR-4, respectivamente. São, portanto, organizações obrigatórias nas empresas (inclusive nos hospitais), desde que o número mínimo de funcionários seja atingido.

Para determinação das duas dimensões leva-se em conta, além do número de funcionários, o grau de risco do local de trabalho. Para o ambiente hospitalar o grau de risco é 3, isto em acordo com o Código de Atividades constante do Quadro I da NR-4, da Portaria 3214/78. As Tabelas 2 e 3 informam como dimensionar a CIPA e SESMT no ambiente hospitalar.

Tabela 1-b) Evolução histórica da segurança no trabalho.

Nota: A partir de 10000 funcionários (*), acrescentar dois membros como representantes do empregador e dois membros como representantes

dos empregados para cada grupo adicional de 2500 funcionários.

Fonte: Portaria 3214/78 – Quadro I – NR 5

Tabela 2 Quadro para formação da CIPA no ambiente hospitalar. O dimensionismo é feito através da classificação de atividades constantes da

NR – 4, que considera o ambiente hospitalar como grau de risco 3.