Módulo 1
Introdução
Propriedades
  Farmacocinética
Tratamento
Comunitárias
Antimicrobianos - Base Teóricas e Uso Clínico

III. Tratamento das infecções comunitárias e relacionadas à assistência à saúde diante da resistência microbiana

1. Comunitárias - infecções adquiridas na comunidade
1.1. Trato respiratório

C – Faringites e Amigdalites estreptocócicas

As faringites e as amigdalites agudas são síndromes clínicas causadas por diversos microrganismos. A maioria dos casos é de etiologia virótica freqüentemente associada ao resfriado comum, às infecções pelo vírus influenza e ao vírus Epstein-Barr (agente da mononucleose infecciosa).

Etiologia
Aproximadamente 15% a 30% de todos os casos de faringites e amigdalites são causados pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), principalmente em crianças na idade escolar. Os estreptococos dos grupos C e G têm sido associados a surtos de amigdalites relacionados a alimentos. Diversos outros microrganismos, como a associação de bactérias anaeróbias (angina de Vincent), Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Corynebacterium diphtheriae, podem ser causas de faringites e amigdalites agudas.

A amigdalite aguda também pode fazer parte da infecção primária pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Freqüentemente este quadro está associado com febre, poliadenomegalia, exantema e diarréia e, por vezes, meningite linfomocitária. Também devem ser lembrados os quadros de dor de garganta relacionados com reações medicamentosas (síndrome de Stevens Johnson), mucosites (quimioterapia), síndrome de Kawasaki, e os casos de estomatites, como a Doença de Behçet.

Quadro clínico
As faringoamigdalites causadas pelo S. pyogenes geralmente determinam quadro agudo de dor à deglutição, febre elevada (acima de 38,5ºC), cefaléia, calafrios e, em alguns casos, dor abdominal. A toxemia pode ser intensa, principalmente em adultos. A orofaringe geralmente está hiperemiada, com pronunciado edema de úvula e pontos purulentos nas amígdalas. A adenomegalia cervical é comum.

Após a introdução da penicilina e de outros antimicrobianos aos quais o estreptococo permanece sensíveis, as complicações relacionadas à infecção por streptococo são raras e quando ocorrem são casos acompanhados de disseminação hematogênica (sepse) ou importante toxemia (escarlatina hipertóxica ou síndrome do choque tóxico). Podem ainda associar-se a manifestações hemorrágicas, icterícia, artrites, anemia hemolítica, alterações sensoriais, derrames pleurais, obstrução biliar intra e extra-hepática, hidropsia de vesícula biliar e nefrite intersticial.

As complicações causadas por comprometimento de estruturas adjacentes ou disseminação hematogênica resultam nas chamadas complicações supurativas: celulite e abscesso peritonsilar, abscessos retrofaringeanos, sinusite, otite média, linfadenite supurativa, meningite, mastoidite, abscessos cerebrais, trombose de seios venosos intracranianos, endocardites, pneumonias, etc.
Diversos antimicrobianos mostram alguma atividade anti-estreptocócica, mas a penicilina é, sem dúvida, a melhor droga bactericida para todos os estreptococos do grupo A. Administrada durante 10 dias, pelo menos, na maior parte dos casos, determina a eliminação dos estreptococos.

A não-erradicação do agente, substituída por outras medidas terapêuticas, predispõe às complicações tardias, como febre reumática e glomerulonefrite. Quanto mais precocemente for instituída a terapêutica, tanto mais segura será a prevenção das complicações supurativas e não supurativas.

Tratamento
Suficiente concentração do antimicrobiano pode ser mantida com uma única injeção intramuscular de penicilina benzatina 50.000  unidades/Kg dose única para crianças até 10 anos e 1,2 a 2,4 milhões unidades/dia dose única para pacientes acima dessa idade. Na vigência de casos graves, o prescritor está autorizado a usar penicilina cristalina por via intravenosa, 25.000 a 400.000 unidades/kg/dia para crianças e 4 a 24 milhões unidades/dia para adultos, didividas em quarto a seis doses.

A via oral poderá ser a preferida, com o inconveniente de que, na maioria dos casos, quando ocorre a melhora, o paciente tende a abandonar o tratamento e se expor a recaídas. Por esta via, a duração do tratamento é de dez dias e as doses são as seguintes: penicilina V (fenoximetilpenicilina) – 50 mg/kg/dia para crianças e 750 mg/dia para adultos, divididos em três doses ou amoxicilina - 20 a 40 mg/kg/dia para crianças e 1,5 a 3 g/dia para adultos, divididos em três doses.

Nos casos de sensibilidade à penicilina, poderá ser usada a eritromicina, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia para crianças e 2 a 4 g/dia para adultos, dividida em quatro doses.

Outros macrolídeos também podem ser utilizados como a azitromicina (crianças: 5 a 12 mg/Kg/dia e adultos: 500 mg/dia dose única) ou claritromicina (crianças: 15 mg/kg/dia e adultos: 1 g/dia divididos em duas doses). Devido à meia-vida da azitromicina e à manutenção da concentração intracelular por longos períodos, tem-se sugerido que o tempo de tratamento da amigdalite estreptocócica possa ser abreviado para cinco dias. A clindamicina (crianças: 10 a 40 mg/kg/dia e adultos: 900 a 2.400 mg, divididos em 4 doses) poderá ser usada nos casos de amigdalite por germes anaeróbios ou abscessos amigdalianos, por via intravenosa.
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                                      ATMracional, 2008