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Controle
de Infecção em Serviços de Saúde
Roteiro
de Inspeção do Programa de Controle de Infecção
Hospitalar
O Roteiro
de Inspeção do Controle de Infecção
Hospitalar foi regulamentado pela Resolução
- RDC nº 48, de 2 de junho de 2000. Abaixo, você
encontra as principais informações do Roteiro, como
definições e formulário de inspeção.
Objetivo
Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar - CCIH
Controle de Infecção Hospitalar -
CIH
Correlato
Infecção Hospitalar - IH
Membros Consultores
Membros Executores
Programa de Controle de Infecção Hospitalar
- PCIH
Sistema de Vigilância Epidemiológica
das Infecções Hospitalares - SVEIH
Unidade Hospitalar - UH
Inspeções
Formulário do Roteiro de Inspeção
Objetivo:
Este Roteiro estabelece a sistemática para a avaliação
do cumprimento das ações do Programa de Controle
de Infecção Hospitalar.
Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar CCIH: grupo
de profissionais da área de saúde, de nível
superior, formalmente designado para planejar, elaborar, implementar,
manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção
Hospitalar, adequado às características e necessidades
da Unidade Hospitalar, constituída de membros consultores
e executores.
Controle
de Infecção Hospitalar CIH: ações
desenvolvidas visando a prevenção e a redução
da incidência de infecções hopitalares;
Correlato:
produto, aparelho ou acessório não enquadrado nos
conceitos de medicamentos, drogas, saneantes domisanitários
e insumos farmacêuticos.
Infecção
Hospitalar IH: é a infecção
adquirida após a admissão do paciente na Unidade
Hospitalar e que se manifesta durante a internação
ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação
ou procedimentos hospitalares;
Membros
Consultores são os responsáveis pelo estabelecimento
das diretrizes para o Programa de Controle de Infecção
Hospitalar, representando os seguintes serviços: médicos,
de enfermagem, de farmácia, de microbiologia e administração.
Membros
Executores representam o Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar e, portanto, são encarregados da execução
das ações programadas de controle de infecção
hospitalar;
Programa
de Controle de Infecção Hospitalar PCIH: conjunto
de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente,
para a máxima redução possível da
incidência e da gravidade das infecções hospitalares;
Sistema
de Vigilância Epidemiológica das Infecções
Hospitalares SVEIH: metodologia para identificação
e avaliação sistemática das causas de infecção
hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e
ou procedimentos hospitalares, visando a prevenção
e a redução da incidência de infecção
hospitalar.
Unidade
Hospitalar UH: estabelecimento de saúde destinado a
prestar assistência à população na
promoção da saúde e na recuperação
e reabilitação de doentes
Inspeções
1. As Unidades
Hospitalares estão sujeitas à inspeções
sanitárias para a avaliação da qualidade
das ações de Controle de Infecção
Hospitalar e atuação da CCIH.
2. Auditorias
internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas Unidades
Hospitalares, através de protocolos específicos
para verificar o cumprimento da legislação específica
que trata do Controle de Infecção Hospitalar.
3. As conclusões
das auditorias internas devem ser devidamente documentadas e arquivadas.
4. Com base
nas conclusões das inspeções sanitárias
e auditorias internas, devem ser estabelecidas as ações
corretivas necessárias para o aprimoramento da qualidade
das ações de Controle de Infecção
Hospitalar.
5. As inspeções
sanitárias devem ser realizadas com base no Roteiro de
Inspeção do Programa de Controle de Infecção
Hospitalar.
6. Os critérios
para a avaliação do cumprimento dos itens do Roteiro
de Inspeção, visando a qualidade e segurança
das ações de Controle de Infecção
Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item.
6.1.Considera-se
IMPRESCINDÍVEL (I) aquele item que pode influir em grau
crítico na qualidade e segurança do atendimento
hospitalar.
6.2.Considera-se
NECESSÁRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos
crítico na qualidade e segurança do atendimento
hospitalar.
6.3.Considera-se
RECOMENDÁVEL (R) aquele item que pode influir em grau não
crítico na qualidade e segurança do atendimento
hospitalar.
6.4.Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece subsídios
para melhor interpretação dos demais itens, sem
afetar a qualidade e a segurança do atendimento hospitalar.
6.5. Os itens
I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NÃO.
6.6. Verificado
o não cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeção
Inspeção deve ser estabelecido um prazo para adequação
imediata.
6.7. Verificado
o não cumprimento de itens I do Roteiro de Inspeção
deve ser estabelecido um prazo para adequação imediata,
de acordo com a complexidade das ações corretivas
que se fizerem necessárias.
6.8. Verificado
o não cumprimento de itens R do Roteiro de Inspeção,
a Unidade Hospitalar deve ser orientada com vistas à sua
adequação.
6.9. São
passíveis de sanções, aplicadas pelo órgão
de Vigilância Sanitária competente, as infrações
que derivam do não cumprimento dos itens qualificados como
I e N no Roteiro de Inspeção, sem prejuízo
das ações legais que possam corresponder em cada
caso.
Roteiro de Inspeção
A - Identificação
da Unidade Hospitalar.
a) Razão
Social
b) C.G.C.
c) Nome fantasia
d) Endereço
CEP______________________ Bairro ________________
Município _________________ U.F.__________ Fone ( ) Fax
( )
E-MAIL:
e) Tipo da
Unidade Hospitalar ____________________
f) Nível
Número de leitos:______________ 1- Primário ( )
2- Secundário ( ) 3- Terciário ( )
Representante
Legal:__________________________________________
Responsável Técnico___________________________________
CRM_________
Data de Preenchimento da Identificação da Unidade
Hospitalar: ___/____/____
Técnico Responsável pelo preenchimento:____________________________________
B- Inspeção
do Programa e da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (PCIH/CCIH).
SIM NÃO
1. I Existe
CCIH neste hospital?
2. I A CCIH
está formalmente nomeada?
3. N Existe
Regimento Interno desta CCIH? (anexar cópia)
4. INF Quais
as áreas de formação dos membros da CCIH?
Indique o número de cada categoria: MÉDICOS:_______________________
ENFERMEIROS:__________________ FARMACÊUTICOS:_________________
ADMINISTRADOR:________________ OUTROS:________________________
ESPECIFICAR:____________________
SIM NÃO
5. I Existe
PCIH neste hospital?
6. N Existem
manuais ou rotinas técnico-operacionais visando a prevenção
e controle da Infecção Hospitalar?
6.1. INF Qual
(is)?
SIM NÃO
7. N Existe
treinamento específico, sistemático e periódico
do pessoal do hospital para o controle de Infecção
Hospitalar.?
7.1. INF Qual
a periodicidade deste treinamento? 1. 1 A CADA 6 MESES ( ) 2.
1 A CADA ANO ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________
SIM NÃO
8. N As reuniões
da CCIH ocorrem regularmente e são registradas em atas?
8.1. N Os
registros das atas indicam com clareza a existência de um
programa de ação para o CIH no hospital?
9. R A CCIH
participa de comissão técnica para especificação
de produtos e correlatos a serem adquiridos?
10. N A CCIH
realiza o controle sistemático da prescrição
de antimicrobianos?
10.1. N Existe
formulário para a prescrição de antimicrobianos?
11. N Existem
procedimentos escritos relativos ao uso racional de Germicidas
que garanta a qualidade da diluição final?
12. INF O
Hospital tem serviço de limpeza? PRÓPRIO ( ) TERCEIRIZADO
( )
12.1. INF
No caso de ser terceirizado, indicar o serviço (nome, endereço
completo).
SIM NÃO
13. N A CCIH
estabelece as diretrizes básicas para a elaboração
dos procedimentos escritos do serviço de limpeza?
13.1. N Existem
procedimentos escritos e padronizados do serviço de limpeza?
13.2. N A CCIH supervisiona a aplicação destes procedimentos?
14. N A CCIH
estabelece programa de treinamento para o serviço de limpeza?
15. I A CCIH
elabora regularmente relatórios contendo dados informativos
e indicadores do Controle de Infecção Hospitalar?
(anexar o mais recente).
15.1. INF
Com que periodicidade?
16. N A CCIH
divulga os relatórios entre o Corpo Clínico do Hospital?
17. N A CCIH
comunica periodicamente à Direção e à
Comissão Estadual/Distrital a situação do
CIH?
17.1. INF
Com que periodicidade?
18. R A CCIH
promove debates com a comunidade hospitalar sobre o CIH?
18.1. INF
Qual a periodicidade dos debates? 1.TRIMESTRAL ( ) 2.SEMESTRAL
( ) 3.ANUAL ( ) 4-OUTROS ( ) ESPECIFICAR: _____________________________________
SIM NÃO
19. R Existe
consórcio com outros hospitais para utilização
recíproca de recursos técnicos, materiais e humanos
na implantação do PCIH?
20. N O hospital
dispõe de mecanismo para detecção de casos
de Infecção hospitalar pós alta: Ambulatório
de egressos ( ) Aerograma ( ) Busca fonada ( ) Outros:
21. R O hospital
dispõe de mecanismo de comunicação ou integração
com outros serviços de saúde para detecção
de casos de Infecção Hospitalar?
22. I Existem
normas e rotinas, visando limitar disseminação de
microorganismos de doenças infecto-contagiosas em curso
no hospital, por meio de medidas de precaução e
isolamento?
23. N Existe
política de utilização de antimicrobianos
definida em cooperação com a Comissão de
Farmácia e Terapêutica?
24. N Existe
interação entre a CCIH e as coordenações
de CIH municipais e estaduais/distrital?
25 I Todos
os setores do hospital dispõem de lavatórios com
água corrente, sabão e ou anti-séptico e
papel toalha, para a lavagem das mãos dos profissionais?
26. I Na ausência
de núcleo epidemiológico, a CCIH notifica aos órgãos
de gestão do SUS casos diagnosticados ou suspeitos de doenças
de notificação compulsória?
C- Inspeção
da CCIH Membros Executores - Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH).
SIM NÃO
1. I A CCIH
conta com membros executores?
2. I Estão
formalmente nomeados?
3. INF Quais
as áreas de formação dos membros executores
da CCIH? Indique o número de cada categoria: ENFERMEIRO
( ) MÉDICOS ( ) FARMACÊUTICOS ( ) OUTROS ( ) ESPECIFICAR:
______________________________
4. INF Qual
a carga horária destes profissionais? ENFERMEIROS:____________
MÉDICOS:_________________ OUTROS: _________________ ESPECIFICAR:________________________________________
SIM NÃO
5. Existem
procedimentos escritos orientando:
5.1 N Lavagem
das mãos?
5.2 N Biossegurança
(exposição a material biológico e acidentes
com perfuro cortantes)?
5.3 N Cuidados
com catéteres intravasculares e urinários?
5.4 N Curativos?
5.5 N Limpeza
e Desinfecção de artigos?
5.6 N Esterilização?
5.7 N Limpeza
de ambientes?
6. N Existe
treinamento dos funcionários para a aplicação
dos procedimentos citados no item 6 acima, realizados em parceria
com outras equipes?
6.1. N Existem
registros?
7. N Existe
rotina de controle bacteriológico da água que abastece
o hospital?
7.1. N Existe
rotina de limpeza de cada caixa d'água que abastece o hospital?
7.2. N Indicar
a frequência com que é realizado o procedimento.
8. 8.1. INF
Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH
nas áreas destinadas a pacientes críticos: Na UTI
adulto? 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:___________________________________________________
8.2. INF UTI neonatal 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3.
OUTROS ( ) ESPECIFICAR:___________________________________________________
8.3. INF UTI
pediátrica 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS
( ) ESPECIFICAR: ______________________________________________
8.4. INF Berçário
de alto risco 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS
( ) ESPECIFICAR:________________________________________________
8.5. INF Queimados
1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:
8.6. INF Hemato-oncológicos
1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________________________
8.7. INF SIDA/AIDS
1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________________________
9 INF Qual
a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a outros
setores 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:_______________________________________________
SIM NÃO
10. N Existem
programas de imunização ativa em profissionais de
saúde em atividade de risco?
10.1. INF
Quais?
SIM NÃO
11. I Existe
Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções
Hospitalares?
11.1. INF
A Vigilância Epidemiológica das Infecções
Hopitalares é: GERAL (todo hospital) ( ) POR OBJETIVO (
) DIRIGIDA ( ) EM QUAIS SERVIÇOS:
SIM NÃO
12. N Existe
coleta de dados sobre Infecção Hospitalar?
13. INF Qual
o processo utilizado? BUSCA ATIVA? ( ) BUSCA PASSIVA (ficha de
notificação/prontuário)? ( ) BUSCA MISTA
(busca ativa + busca passiva)? ( )
SIM NÃO
14. N São
levantados os indicadores de Infecção Hospitalar?
15. Quais
os indicadores utilizados no Controle de Infecção
Hospitalar:
15.1. N Taxa
de Infecção Hospitalar?
15.2. N Taxa
de paciente com Infecção Hospitalar?
15.3. N Taxas
de Infecção Hospitalar por topografia? URINÁRIA:_______________________________
CIRÚRGICA:_____________________________
RESPIRATÓRIA:__________________________
CUTÂNEA:_______________________________
CORRENTE SANGUÍNEA___________________
OUTROS:________________________________ ESPECIFICAR:_________________________________
15.4. N Taxa
de Infecção Hospitalar por procedimento?
15.5. N Taxa
de Infecção Hospitalar em cirurgia limpa?_________________________________________
15.6. R Coeficiente
de sensibilidade/resistência dos microorganismos aos antimicrobianos?
15.7. INF
Percentual de antimicrobianos em cirurgia nos últimos doze
meses: PROFILÁTICO____________%
TERAPÊUTICO___________% NÃO USOU______________%
15.8. N Taxa
de letalidade por infecção hospitalar
16. INF Qual
a taxa de Infecção Hospitalar nos últimos
12 meses?__________________________________________________
SIM NÃO
17. N Existe
avaliação e priorização dos problemas
com base nestes indicadores?
18. N Os membros
executores da CCIH realizam análise do Sistema de Vigilância
Epidemiológica, que permite a identificação
de surto em tempo hábil para medidas de controle?
19. R Existem
registros de acidentes por perfuro-cortantes em funcionários?
19.1. INF
Qual o número de ocorrências nos últimos seis
meses?
SIM NÃO
19.2. N A
CCIH tem atuação/apoio ao funcionário acidentado
por pérfuro-cortantes?
20. I É
utilizado coletor de urina fechado com válvula anti-refluxo?
21. I Existe
EPI (Equipamento de Proteção Individual) para realização
de procedimentos críticos?
21.1. N O
uso do EPI é supervisionado pela CCIH?
22. N Existem
recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de
resíduos hospitalares?
23. INF O Serviço de lavanderia é: PRÓPRIO?
( ) TERCEIRIZADO? ( )
SIM NÃO
23.1. N A
lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras?
24. 24.1 I
INF O hospital conta com laboratório de microbiologia?
O laboratório de microbiologia é: PRÓPRIO
( ) TERCEIRIZADO ( )
SIM NÃO
25. N São
emitidos relatórios de sensibilidade/resistência
bacteriana para o corpo clínico e CCIH?
26. R Existe
orientação médica ou consulta aos infectologistas
da CCIH na prescrição de antimicrobianos?
27. R A CCIH
estabelece medidas de educação continuada da equipe
médica em relação à prescrição
de antimicrobianos?
28. R São
realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH?
29 R Existem
registros?
D- Conclusão
SIM NÃO
1. O PCIH
está implementado?
1.1. Em caso
afirmativo, informar: TOTALMENTE ( ) PARCIALMENTE ( )
SIM NÃO
2. A documentaçào
apresentada demonstra que a CCIH é atuante?
3. Os indicadores
de Infecção Hospitalar são compatíveis
com a realidade hospitalar observada?
4. Há
preocupação da CCIH na divulgação
de seus dados?
5. Há
preocupação da CCIH com a capacitação
técnica dos proficionais que atuam no hospital?
6. A partir
dos resultados das auditorias internas foram implementadas ações
corretivas objetivando a melhoria da qualidade dos serviços?
7. Foram evidenciadas
alterações nos indicadores de Controle de Infecção
Hospitalar mediante a realização de capacitação
e treinamento contínuo?
8. Está
evidenciado o comprometimento e apoio da Direção
para a implementação do PCIH?
9. Pessoas
Contatadas:
10. Nome,
N º de Credencial e Assinatura dos Inspetores:
11. Data:
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