Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Gerência Geral de Segurança Sanitária de Produtos de Saúde Pós-Comercialização
Unidade de Farmacovigilância
Comunicação de efeito adverso a medicamento
[Confidencial]
Efeito Adverso: É o resultado nocivo que ocorre durante ou após o uso clínico de uma medicamento.
Digite o nome da pessoa que sofreu o efeito adverso:
Digite o nome do medicamento que causou o efeito adverso:
Informe o nome do fabricante do medicamento:
Descreva, em poucas palavras, o efeito adverso:
Informe mais sobre a pessoa que sofreu adverso:
( Dia do início do uso do medicamento, dia do aparecimento do efeito adverso, dosagem usada, idade, condição de saúde antes do uso do referido medicamento e se houve o uso de outros
medicamentos tomados juntos.)
Notificador, digite seu nome, telefone e/ou endereço:
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